При копировании статей активная ссылка на сайт medresurs.info обязательна.

Меню сайта:

Главная

Узнай цены в ближайшей аптеке!
Новый дизайн сайта
Врачебный дневник
Тесты по медицине для всех
Новости медицины
Оценка качества препаратов--что купить?
Лечимся правильно: обмен опытом
Рефераты, тесты, статьи по медицине.Справочная информация.Скачать
Интересные статьи по медицине
Статьи по скорой помощи
Педиатрия
Фармакология
Кожные и венерические болезни
Тесты с правильными ответами
Шпаргалки по анатомии (прочитать)   (скачать)

Гонорея.


         Гонорея относится к венерическим урогенитальным инфекциям, передающимся преимущественно половым путем. Возбудителем заболевания является гонококк, который поражает слизистую оболочку мочеполовых органов. Значительно реже возникают первичные экстрагенитальные очаги поражения.
         В основу классификации гонореи положены длительность заболевания и интенсивность реакции организма на внедрение возбудителя инфекции, отражением которой является клиническое течение болезни.
         Исходя из этого, различают 2 формы гонореи:
         1) свежую гонорею (с длительностью заболевания до 2 мес), которая, в свою очередь, подразделяется на острую, подострую и торпидную;
         2) хроническую гонорею.
         Свежей торпидной, или малосимптомной гонореей считается гонорея, при которой незначительные симптомы заболевания отмечаются в течение не более 2 мес.
         Под хронической гонореей понимают вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания. Следует иметь в виду возможность обострения хронического процесса.
         Кроме того, заболевание гонореей определяют по локализации процесса в тех или иных органах (уретрит, эндоцервицит, эпидидимит, аднексит и т. д.).
         Выявленными источниками заражения следует считать только тех больных, у которых лабораторным путем обнаружены гонококки.
         Диагностика гонореи
         Методика обследования мужчин:
         1) анамнез – особое внимание обращают на частоту мочеиспусканий (днем и ночью) и боли при нем;
         2) половой член – осмотр крайней плоти и уздечки, обращают внимание при этом на наличие воспалительного процесса в парауретральных ходах;
         3) уретра:
         – осмотр (особое внимание обращают на состояние наружного отверстия, гипо- или эписпадию) и т. д.
         – пальпация (инфильтраты, уплотненные участки, узелки);
         – выделения (количество, характер, цвет), их микроскопическое исследование, а при отсутствии выделений соскоб со слизистой оболочки уретры;
         – взятие мазков на два предметных стекла;
         4) моча – непосредственная микроскопия двух порций свежевыпущенной мочи (количество и характер нитей и хлопьев) имеет большее значение для топической диагностики, чем микроскопическое исследование осадка мочи; при наличии гноя в обеих порциях мочи следует по исключении заболевания предстательной железы и семенных пузырьков выяснить состояние верхних мочевых путей;
         5) органы мошонки – инфильтраты, спайки, болезненность;
         6) предстательная железа – величина, форма, консистенция, поверхность, границы, болезненность;
         7) семенные пузырьки – инфильтрация, болезненность;
         8) исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков; при наличии острого воспалительного процесса массаж половых желез для получения секрета противопоказан; в случае обнаружения гноя в секрете, полученном после одновременного массажа предстательной железы и семенных пузырьков, можно провести исследование секрета каждого из этих органов в отдельности;
         9) инструментальное исследование уретры у мужчин может производиться лишь при отсутствии острого воспалительного процесса;
         – исследование прямым бужом;
         – уретроскопия с предварительным ощупыванием уретры на тубусе уретроскопа;
         10) при необходимости берут материал для бактериологического исследования со слизистой оболочки зева и прямой кишки.
         После установления этиологического и топического диагноза следует провести комплексное лечение: антибиотики, иммунотерапия и местное лечение.

         Общие принципы лечения гонореи.

         Успех лечения гонореи зависит от рационального использования антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лечения и физиотерапевтических процедур.
         Свежую и хроническую гонорею лечат в стационаре. В острой и подострой стадиях неосложненной гонореи лечение следует проводить с применением антибиотика, согласно приведенным ниже схемам. Местное лечение при этом проводят только при наличии противопоказаний к применению антибиотиков. Основными антибиотиками являются препараты группы пенициллина.
         В результате терапии антибиотиками группы пенициллина воспалительные явления обычно в течение 5–7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми, гонококков в них не находят. В случае успешного лечения по истечении 7–10 дней после окончания введения антибиотиков следует приступить к установлению излеченности.
         Если по истечении 10–12 дней после окончания терапии и исключения гонококков после провокации воспалительные явления (выделения из уретры, нити в моче и др.) сохраняются, то эти явления следует рассматривать как постгонорейные. Больного следует обследовать и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом приступить к лечению.
         В случае неудачи терапии клиническое улучшение оказывается кратковременным, и, как правило, возникают ранние рецидивы заболевания. Через 3–5 дней (а иногда и позже, в пределах 1 мес) после введения антибиотика выделения из уретры усиливаются, и в них могут быть обнаружены гонококки.
         Для поздних рецидивов, которые встречаются реже, характерно вялое малосимптомное клиническое течение.
         При остро протекающих неосложненных рецидивах гонореи следует применять другой антибиотик из группы тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым малосимптомным течением рецидива антибиотикотерапию следует проводить лишь после местного лечения.
         В острой стадии заболевания осложненной и восходящей гонореи лечение следует начинать с введения бензилпенициллина на фоне аутогемотерапии. Лишь после уменьшения островоспалительных явлений следует приступить к иммуно- и физиотерапии. Местное лечение проводят после окончания курса антибиотиков. При вяло протекающих (торпидных) и хронических формах гонореи лечение должно быть комплексным. При лечении таких больных назначению антибиотика должны предшествовать иммунотерапия и местное лечение. Предполагаемым источникам заражения и имевшим половые контакты с больными гонореей лицам, у которых гонококки не обнаружены, необходимо назначить терапию по схемам лечения хронической гонореи.


         Характеристика и методы применения противогонорейных препаратов.
         
         Антибиотики пенициллинового ряда
         Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20–30 мин до введения антибиотика назначать антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.).
         Препараты группы пенициллина являются основными антибиотиками для лечения гонореи, а остальные – антибиотиками резерва.
         Бензилпенициллин. Для лечения обычно применяют натриевую или калиевую соль бензилпенициллина.
         Больным с острым и подострым гонорейным уретритом рекомендуется курсовая доза бензилпенициллина 3400000 ЕД.
         При свежих торпидных случаях неосложненной гонореи, острых осложнениях, восходящей и хронической гонорее курсовая доза бензилпенициллина должна составлять 4,2–6,8 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания).
         Лечение следует начинать с ударной дозы для создания более высокой концентрации антибиотика в очаге поражения: при первой инфекции вводят 600000 ЕД, а при последующих – по 400000 ЕД в изотоническом растворе натрия хлорида с интервалом 3 ч без ночного перерыва.
         В исключительных случаях (невозможность стационарного лечения и повторных посещений) у больных с острым и подострым уретритом можно использовать введение одномоментно всей курсовой дозы (3000000 ЕД) бензилпенициллина с 5 мл собственной крови или дюрантных препаратов пенициллина.
         Пенициллин в курсовой дозе 4000000 ЕД может быть также введен внутримышечно одномоментно по 2000000 ЕД в каждую ягодицу; при этом за 30 мин до инъекции и через каждые 6 ч внутрь назначают этамид по 0,7 г, суммарная доза этамида составляет 2,8 г.
         Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5. Больным с острым и подострым уретритом вводят в виде 6 инъекций по 600000 ЕД с интервалом в 24 ч или по 1200000 ЕД через 48 ч в курсовой дозе 3600000 ЕД; больным другими формами гонореи назначают 7–10 инъекций по 600000 ЕД с интервалом 24 ч в курсовой дозе 4,2–6 млн ЕД.
         Инъекции бициллина проводят двухмоментно: сначала вводят иглу в наружный верхний квадрант ягодицы, а затем при отсутствии крови из иглы вводят антибиотик.
         Как исключение, только при свежем остром и подостром гонорейном уретрите возможно разовое введение бициллина-3 в дозе 2400000 ЕД (по 1200000 ЕД препарата в каждую ягодицу). При этом за 30 мин до инъекции антибиотика больные получают 1,05 г этамида (3 таблетки). Затем ту же дозу этамида назначают через 3, 6 и 9 ч (всего на курс 4,2 г препарата).
         Ампициллин – полусинтетический антибиотик. Больным с острым и подострым гнойным уретритом назначают в курсовой дозе 3 г (по 0,5 г через 4 ч 6 раз в день ежедневно). Больным другими формами гонореи курсовую дозу увеличивают до 8 г.
         Ампиокс – смесь двух полусинтетических пенициллинов (ампициллина и оксациллина). У больных с острым и подострым гонорейным уретритом назначают внутрь по 0,5 г препарата через 4 ч в течение 4–5 дней; при других клинических формах гонореи – 5–7 дней.
         Оксациллин – полусинтетический пенициллин. При свежих и подострых формах заболевания назначают внутрь по 0,5 г 5 раз в день, на курс 10 г; при других формах гонореи – 14 г. Препараты ампиокс и оксациллин активны и по отношению к пенициллиназообразующим штаммам микроорганизмов.
         Карфециллин. Выпускается в капсулах по 0,25 г. Назначают по 0,5 г 3 раза в день; при свежей неосложненной гонорее на курс 5 г; при хронической и осложненной – 8 г.
         Аугментин. Назначают при свежей неосложненной гонорее по 375 мг каждые 8 ч. На курс – 1,875 г. При осложненной и хронической гонорее в течение первых 3 дней вводят по 750 мг каждые 8 ч, остальные 2 дня – по 375 мг каждые 8 ч.
         Сулациллин. Препарат вводят внутримышечно по 1,5 г с интервалом 8 ч, курсовая доза при свежих формах 6 г, при хронических и осложненных – 9 г.
         Противопоказанием к применению препаратов пенициллина является наличие в анамнезе непереносимости к этому антибиотику и новокаину (при растворении пенициллина в новокаине).
         Левомицетин. Больным с острым и подострым гонорейным уретритом левомицетин назначают внутрь в курсовой дозе 6 г (по 3 г/сут), при других формах гонореи – 10 г (в первые 2 дня по 3 г, в остальные – по 2 г/сут). Разовые дозы по 0,5 г дают в равные промежутки времени с ночным перерывом в 7–8 ч за 30 мин до еды.
         Побочные явления при указанных дозах препарата, которые не требуют его отмены, наблюдаются редко и проявляются в кратковременном появлении головной боли, понижении аппетита, тошноте, несколько учащенной дефекации, жидком стуле. Лишь у отдельных больных бывают более тяжелые побочные явления, сопровождающиеся повышением температуры тела, общей слабостью, рвотой, поносом. В таких случаях необходимо отменить дальнейшее применение препарата. Для уменьшения побочных явлений рекомендуется назначать витамины В1, В2, С в виде драже.
         Антибиотики тетрациклинового ряда.
         Больным с острым и подострым гонорейным уретритом тетрациклин, хлортетрациклин и окситетрациклин назначают в курсовой дозе 5 г (5000000 ЕД).
         При острой осложненной гонорее, а также при хронической гонорее курсовую дозу следует увеличить до 10 г. Первые 2 дня назначают по 0,3 г и последующие дни по 0,2 г 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не должен превышать 7–8 ч. Для предупреждения кандидоза одновременно следует назначать нистатин по 500000 ЕД 4 раза в день или леворин по 250000 ЕД 4 раза в день.
         Побочные явления при лечении антибиотиками в указанных дозах наблюдаются редко. У некоторых больных могут возникать различного рода поражения слизистых оболочек и кожи (стоматит, глоссит и др.), вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida. Кандидоз возникает обычно на 4–10-й день после начала приема антибиотика. У отдельных больных дрожжевые поражения могут принять затяжное течение. В таких случаях рекомендуется лечение большими дозами нистатина и леворина, поливитамины, полоскание полости рта 5% раствором натрия гидрокарбоната с последующим смазыванием языка 3–5% раствором меди сульфата, 10–20% раствором натрия тетрабората в глицерине и др.
         Метациклин, рондомицин – синтетическое производное тетрациклина. При свежих острых и подострых неосложненных формах гонореи эти препараты назначают внутрь после еды в дозе 0,6 г (первый прием), затем по 0,3 г каждые 6 ч; на курс лечения 2,4 г. При остальных формах гонореи на курс 4,8 г.
         У мужчин и женщин со свежей неосложненной гонореей может быть применено однодневное лечение метациклином (рондомицином): больным свежей острой гонореей препарат дают в 2 приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом, на курс лечения 2,4 г. Больным свежей торпидной гонореей назначают в 3 приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом, на курс лечения 3,6 г; свежей осложненной гонореей – в 4 приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом, на курс лечения 4,8 г.
         Доксициклин. Больным свежими неосложненными острыми и подострыми формами гонореи препарат назначают внутрь по 0,1 г (первый прием 0,2 г) каждые 12 ч, на курс лечения 1 г. При остальных формах заболевания препарат назначают по той же методике, но на курс 1,5 г.
         Антибиотики-макролиды.
         Эритромицин. У больных с острой и подострой формой гонорейного уретрита назначается круглосуточно в курсовой дозе 8800000 ЕД (2 дня по 400000 ЕД 6 раз в сутки и последующие дни по 400000 ЕД 5 раз в сутки). Больным с остальными формами гонореи – 12800000 ЕД по той же методике.
         Олететрин. У больных с острым и подострым гонорейным уретритом олететрин назначают в курсовой дозе 4000000 ЕД; при остальных формах гонореи – 7500000 ЕД и более. Первый день дают 1250000 ЕД (первый прием 500000 ЕД и три приема по 250000 ЕД), а остальные дни по 250000 ЕД 4 раза в сутки через равные промежутки времени.
         Эрициклин содержит эритромицин и окситетрациклин по 0,125 г. Больным с острым и подострым течением заболевания препарат назначают по 0,25 г 5 раз в день после еды, на курс 3 г; при остальных формах заболевания – 6 г (при осложненных формах – 7 г).
         Макропен. Больным с острой и подострой гонореей назначают по 400 мг 3 раза в сутки в курсовой дозе 3,6 г, при остальных формах гонореи курсовая доза составляет 6 г.
         Азалиды.
         Азитромицин. При лечении свежей гонореи назначают по 1,5–2 г однократно либо в 2 приема по 1 г.
         Рокситромицин, медекамицин, джосамицин применяют по 1 г однократно при лечении свежей неосложненной гонореи.
         Антибиотики-аминогликозиды.
         Канамицин – антибиотик широкого спектра действия. Может применяться в виде сульфата канамицина, хорошо растворим в воде.
         При остром и подостром гонорейном уретрите канамицин назначают внутримышечно по 1000000 ЕД через 12 ч в курсовой дозе 3000000 ЕД, при других формах гонореи – 6000000 ЕД.
         При длительном применении препарат может оказывать нейро- и ототоксическое действие. Канамицин нельзя назначать одновременно с другими антибиотиками, обладающими ото- и нефротоксическим действием.
         Рифампицины.
         Рифампицин – полусинтетический антибиотик. Больным свежей острой и подострой и неосложненной формами гонореи препарат назначают внутрь по 0,3 г (первый прием 0,6 г) каждые 6 ч за 30–60 мин до еды, на курс 1,5 г. При остальных формах гонореи – по этой же методике, на курс 6 г. Беременным рифампицин противопоказан.
         Цефалоспорины.
         Цефалексин – отечественный препарат цефалоспоринового ряда. Выпускается в капсулах по 0,25 г. Первые два дня назначают по 0,5 г 4 раза в день, с 3-го дня по 0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза при свежей острой неосложненной гонорее составляет 5 г, при осложненной и при хронической формах – 7 г.
         Цефобид вводят внутримышечно по 1 г/сут, на курс при свежих формах – 3 г, при всех остальных – 5 г.
         Сульфаниламидные препараты пролонгированного действия.
         Сульфамонометоксин и сульфадиметоксин назначают при непереносимости антибиотиков и после безуспешной пенициллинотерапии. Первые 2 дня назначают по 1,5 г 3 раза в сутки через равные промежутки времени и в последующие дни – по 1 г 3 раза в сутки. Курсовая доза при острой и подострой неосложненной гонорее составляет 15 г, при других формах – 18 г.
         Бисептол – комбинированный препарат, содержащий в 1 таблетке сульфаметоксазол (0,4 г) и триметоприм (0,08 г). Больным свежей острой гонореей препарат назначают по 4 таблетки каждые 6 ч, на курс по 16 таблеток (7,68 г), при других формах – 20 таблеток (9,6 г).
         В порядке исключения может быть назначен укороченный (однодневный) метод лечения бисептолом. При этом при острых и подострых формах гонореи препарат назначают по 5 таблеток (2,4 г) в 2 приема после еды с 8-часовым интервалом, на курс 4,8 г; при свежей острой торпидной и осложненной форме по 5 таблеток (2,4 г) в 3 приема после еды с 8-часовым интервалом, на курс 7,2 г.
         Сульфатон – комбинированный препарат, содержит сульфамонометоксин (0,25 г) и диаминопиримидинтриметоприм (0,1 г).
         Больным свежей острой и подострой гонореей препарат назначают по 4 таблетки (1,4 г) с интервалом 8 ч; на курс 4,2 г, при других формах заболевания – 5,6 г (при осложненных формах – 7 г).
         Фторированные хинолоны.
         Препараты этой группы являются синтетическими противомикробными препаратами широкого действия – фторированными производными оксихинолонкарбоновой кислоты, они обладают отличной способностью проникать в ткани и жидкости.
         Ципробай (ципрофлоксацин) – первый прием 500 мг, затем по 250 мг каждые 12 ч до курсовой дозы 1,25 г.
         Таривид (офлоксацин) – первый прием 400 мг, затем каждые 12 ч по 200 мг 2 раза в день, курсовая доза – 1,6 г.
         Абактал (пефлоксацин). При свежей неосложненной гонорее 600 мг однократно, при остальных формах по 600 мг 1 раз в сутки, курсовая доза 1,8 г.
         Максаквин (ломефлоксацин) – при свежей острой неосложненной гонорее назначают 600 мг однократно; при хронической гонорее – по 600 мг один раз в сутки, курсовая доза 2,4 г.
         Применение фторированных хинолонов противопоказано беременным и детям до 14 лет.
         Спектиномицин (тробицин).
         Тробицин химически отличается от всех прочих антибиотиков. Антибактериальная активность направлена специфически на Neisseria gonorrhoeae.
         Тробицин показан для лечения свежей острой неосложненной гонореи у мужчин и женщин, в том числе вызванной пенициллиназопродуцирующими штаммами гонококка. Применяется в виде однократной внутримышечной инъекции двухмоментно у мужчин в дозе 2 г, у женщин – 4 г.
         Дозу 4 г вводят поровну в верхний наружный квадрант каждой ягодицы.
         Для лечения детей достаточно 40 мг препарата однократно.

         Комплексное применение антибиотиков.
         Одновременное лечение несколькими антибиотиками назначают при тяжело протекающих формах, осложненной и восходящей гонорее, гонорее прямой кишки, наличии смешанной инфекции или при подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками; курсовые дозы и методика при одновременном применении антибиотиков такие же, как и при раздельном их назначении.

         Иммунотерапия.
         Иммунотерапия является вспомогательным методом лечения гонорейных заболеваний и применяется, наряду с другими видами терапии, для повышения реактивности организма в борьбе с инфекцией.

         Специфическая иммунотерапия.
         Вакцинотерапия (применение гонококковой вакцины) показана больным после безуспешной антибиотикотерапии при вяло протекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания, мужчинам с осложненной и женщинам с восходящей гонореей (по стихании острых воспалительных явлений).
         В амбулаторных условиях вакцинотерапию больным гонореей назначают одновременно с антибиотиками; в условиях стационара антибиотики назначают во время или в конце вакцинотерапии. Вакцину вводят внутримышечно в ягодичную область или внутрикожно. Реакция на введение вакцины бывает общей (повышение температуры тела, недомогание, головные боли, общая слабость) и местной (боли в пораженных органах, помутнение мочи, усиление выделений).
         При осложненной гонорее вакцинацию следует начинать с 200–250 млн микробных тел. Если вакцинотерапия сопровождается высокой температурой тела, нарушением общего состояния организма, резкими болями в пораженном органе, то необходимо воздержаться от дальнейшего применения вакцины.
         При торпидной и хронической формах гонореи начальные дозы гоновакцины – 300–400 млн микробных тел.
         Инъекции гоновакцины делают с интервалами в 1–2 дня в зависимости от реакции, а дозу увеличивают каждый раз на 150–300 млн микробных тел. Допустимая максимальная разовая доза не должна превышать 2 млрд микробных тел, а количество инъекций – 6–8.
         Противопоказания к применению гоновакцины: активный туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания почек и печени, истощение, выраженная анемия, аллергические заболевания, менструация.

         Неспецифическая иммунотерапия.
         Пирогенал применяют для неспецифической иммунотерапии у больных со свежими торпидными и хроническими формами гонореи и негонорейных воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполовых органов, а также при осложнениях (простатит, эпидидимит и др.). Активность препарата определяют биологическим путем и выражают в МПД (минимальная пирогенная доза). 1 МПД – количество вещества, которое при внутривенном введении кролику вызывает повышение температуры тела на 0,6°C и выше.
         Препарат назначают, начиная с 2,5–5 МПД у женщин и с 5–7,5 МПД у мужчин, в виде внутримышечных инъекций, которые повторяют через 1–2 дня. Дозу пирогенала при последущих инъекциях увеличивают на 2,5–5–10 МПД (в зависимости от реакции). Максимальная доза (разовая) не должна превышать 100 МПД. Курс лечения состоит из 10–15 инъекций. Следует добиваться повышения температуры тела в пределах 1°С. При чрезмерно высоком повышении температуры тела, резком ознобе, головной боли, рвоте, боли в пояснице и в низу живота (эти явления продолжаются 6–8 ч и исчезают без лечения) рекомендуется не снижать дозу препарата, а увеличить интервал между инъекциями (на 1–2 дня) или ввести препарат в той же дозе.
         Применяется пирогенал также одновременно с гоновакциной. При этом начальная доза пирогенала составялет 2,5–5 МПД, гоновакцины – 200–300 млн микробных тел, затем разовые дозы пирогенала увеличивают на 5–15 МПД, гоновакцины на 150–300 млн микробных тел. Максимальная доза пирогенала – 100 МПД, гоновакцины – 12 млрд микробных тел. Оба препарата вводят одним шприцем.
         Противопоказания к применению пирогенала: острые лихорадочные состояния, беременность, гипертоническая болезнь, активный туберкулез, менструация. Больным сахарным диабетом и лицам старше 60 лет препарат назначают осторожно, начиная с уменьшенных доз и повышая их только в зависимости от реакции.
         Продигиозан – неспецифический иммуностимулятор, повышает интенсивность репаративно-восстановительных процессов. Показания к применению те же, что и у пирогенала, а также длительные гонококковые процессы, не поддающиеся лечению антибиотиками.
         Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы.
         Продигиозан вводят внутримышечно. Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от переносимости препарата, начиная с 15 мкг. Затем дозу увеличивают на 10–15 мкг в зависимости от реакции организма (общей, местной, очаговой). На курс лечения – 4 инъекции с интервалом 4–5 дней. Максимальная разовая доза 75 мкг.
         Аутогемотерапия. Показания: гонорейные осложнения, сопровождающиеся резкой болезненностью в пораженном органе, высокой температурой тела и тяжелым состоянием больного. После прекращения болей, снижения температуры тела и улучшения общего состояния следует перейти к более активной иммунотерапии вакциной.
         При лечении собственной кровью больного клинические реакции (общая, температурная, местная, очаговая) обычно отсутствуют. По своей терапевтической эффективности аутогемотерапия уступает гоновакцине, но, в отличие от нее, обладает выраженным обезболивающим действием, которое наступает через 5–6 ч после инъекции.
         Левамизол применяют внутрь циклами. Назначают по 150 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. После 4-дневного перерыва цикл повторяют. Курс лечения – 4 цикла. Левамизол назначают при повторных заболеваниях гонореей, торпидном и хроническом течении гонококковой инфекции, осложненной гонорее.
         Калия оротат стимулирует восстановительные процессы в воспалительно измененных тканях. Больным гонореей назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 20–30 дней.
         Метилурацил стимулирует выработку антител, повышает фагоцитарную реакцию, ускоряет обратное развитие воспалительных процессов, оказывает противовоспалительное действие. Принимают внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в день, курс лечения 10–14 дней.
         Миелонид вводят подкожно в среднюю треть задней поверхности голени в дозе 6 мг, через день, на курс 18 мг.
         Глицерам назначают по 0,05 г 3 раза в день в течение 10 дней.
         Тактивин вводят по 0,5 мл 0,01% раствора подкожно через день, всего 7–8 инъекций (3,5–4 мл) в зависимости от формы заболевания.
         Тимактин – отечественный иммунокорректор, применяется у больных с осложненной гонореей. Назначают сублингвально по 0,1 г раз в 3 дня, на курс 0,5 г.
         Реинфузия фотомодифицированной крови. Облучение проводится в течение 4–5 мин с помощью установки ЛГ-75 (длина волны 633 нм, мощность 25 мВт). Процедуру повторяют 2–3 раза с интервалом 3–4 дня (на фоне антибиотикотерапии).

         Биогенные стимуляторы.
         Применяют для ускорения рассасывания инфильтратов в уретре и половых железах.
         Противопоказания: сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, острые желудочно-кишечные расстройства, нефрозонефрит, цирроз печени, беременность свыше 7 мес.
         Экстракт алоэ назначают в виде ежедневных подкожных инъекций по 1 мл, на курс 15–30 мл; максимальная суточная доза 3–4 мл. При болезненности инъекций вводят предварительно 0,5 мл 2% раствора новокаина.
         ФиБС вводят подкожно по 1 мл 1 раз в день, на курс 15–20 инъекций.
         Пелоидодистиллат – показания к применению, дозы, длительность курса лечения и противопоказания такие же, как и для препарата ФиБС.
         Стекловидное тело вводят под кожу ежедневно по 2 мл в течение 15–20 дней.
         Все виды иммунотерапии рациональнее проводить до назначения антибиотиков. При амбулаторном лечении с учетом эпидемиологической настороженности антибиотики и иммунотерапию назначают одновременно.

         Лечение рецидивов заболевания.
         Перед назначением терапии целесообразно определить чувствительность гонококка к антибактериальным препаратам.
         Доксициклин 0,1 г (первый прием 0,4 г) каждые 12 ч, на курс 1 г препарата. Одновременно с первым приемом доксициклина внутрь дают 4 таблетки (1,92 г) бисептола и далее по 4 таблетки (1,92 г) через 8 ч, на курс 16 таблеток (7,68 г). Одновременно или за 4 дня до назначения этиотропной терапии назначают левамизол по 1 таблетке (0,15 г) 1 раз ежедневно, на курс 8 таблеток (1,2 г).
         Эрициклин внутрь по 0,25 г 5 раз в день, на курс 6 г. Одновременно внутрь назначают сульфатон по 4 таблетки (1,4 г) 3 раза в день, на курс 5,6 г.
         На фоне применения антибиотика одновременно внутримышечно вводят трипсин по 5 мг 2 раза в день или 10 мг 1 раз в день в течение 5–6 дней.

         Лечение смешанной инфекции.
         При гонорейно-трихомонадной инфекции, при острой и подострой формах заболевания проводят одновременно противогонорейное и протистоцидное лечение; при хронических, осложненных и затянувшихся случаях вначале проводят противотрихомонадное лечение на фоне специфической и неспецифической иммунотерапии и местного лечения, по окончании местной терапии назначают противогонорейное лечение.
         При гонорейно-хламидийно-уреаплазменной инфекции может быть назначено комбинированное применение антибиотиков рифампицина и эритромицина. При такой методике рифампицин назначают однократно в дозе 0,9 г в первый день, во 2–3-й день – по 0,15 г 4 раза в день, в 4–5-й день – по 0,15 г 3 раза в день, на курс 3 г. Одновременно дают эритромицин внутрь по 0,5 г 4 раза в день, на курс 12 г. На фоне антибиотикотерапии вводят внутримышечно дезоксирибонуклеазу ежедневно однократно 25 мг/сут в течение 6 дней.
         При торпидном и хроническом течении назначают иммунотерапию и местное лечение. Антибиотики применяют в середине или в конце курса иммуностимуляторов.

         Критерии излеченности гонореи.
         Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Однако отсутствие выделений и исчезновение гонококков с поверхности слизистой оболочки не всегда говорит о выздоровлении, так как жизнеспособность и вирулентность гонококков может сохраняться в осумкованных очагах инфекции.
         Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений привела к применению различных методов провокаций, основанных на раздражении тканей для выявления инфекции в скрытых очагах.
         Применяют следующие методы провокации: химический (у мужчин инстилляция в уретру 0,5% раствора нитрата серебра); механический (у мужчин вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию); биологический (внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн микробных тел или 20 МПД пирогенала); если гоновакцина применялась во время лечения, то для провокации назначают двойную дозу (последняя терапевтическая), но не более 2 млрд микробных тел; алиментарный (соленая острая пища); термический (индуктотермия половых органов).
         Лучшими являются комбинированные методы провокации. Чаще всего производят химическую и алиментарную провокацию с одновременным введением гоновакцины. В затяжных, хронических случаях уретрита целесообразно вызывать раздражение слизистой уретры на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины. У мужчин через 24, 48, 72 ч после провокации берут для бактериологического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового – нити из мочи, соскоб со слизистой оболочки уретры. При назначении термических провокаций индуктотермию проводят ежедневно в течение 3 дней последовательно по 15, 20 и 30 мин. Отделяемое для лабораторного исследования берут каждый день через час после прогревания.
         Следует применять бактериологический метод исследования как для первичной диагностики гонореи, так и при контроле излеченности. Бактериологическое исследование необходимо в следующих случаях: при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков; при наличии подозрительного на гонорею анамнеза, клинической картины заболевания и отрицательных результатов бактериоскопического обследования на гонорею; для диагностики и установления излеченности ее у больных, у которых, несмотря на отсутствие гонококков, остаются воспалительные явления.
         Передняя уретроскопия позволяет установить характер воспалительных изменений после исчезновения гонококков при острых клинических проявлениях гонореи, что важно для назначения соответствующего местного лечения. Однако определить гонорейную этиологию этих изменений с помощью уретроскопии не представляется возможным. Лучше всего ее приурочить к комбинированной провокации.
         Необходимо учесть, что применяемые при лечении больных гонореей антибиотики обладают бoльшим или меньшим трепонемоцидным действием и при двойной инфекции (гонорея плюс сифилис) могут удлинять сроки проявления сифилиса и видоизменять клинические симптомы. Для своевременной диагностики сифилиса за больными, лечившимися по поводу гонореи и не имеющими источников заражения, но за которыми можно установить диспансерное наблюдение, следует наблюдать не менее 6 мес и в течение этого срока подвергать повторным серологическим исследованиям на сифилис.
         К установлению излеченности у больных, перенесших острый гонорейный уретрит, следует приступить через 7–10 дней после окончания лечения. В случае отсутствия постгонорейноых острых воспалительных явлений в уретре необходимо произвести пальпацию предстательной железы и семенных пузырьков и микроскопическое исследование их секрета. Если патологических изменений нет, то производят комбинированную провокацию. После провокации через 24, 48 и 72 ч изучают отделяемое из уретры, соскоб, нити из мочи на наличие гонококков. При благоприятных клинических и бактериологических результатах повторное клинико-лабораторное обследование, включая уретроскопию и серологический контроль на сифилис, проводят спустя 2 мес (через 1? мес после окончания антибиотикотерапии), после чего больного снимают с учета. Половые сношения больным запрещают до снятия их с учета. Если, несмотря на стойкое отсутствие гонококков, воспалительные явления держатся, то следует провести детальное клинико-лабораторное обследование для выяснения их причины.
         Критериями излеченности острой осложненной и хронической гонореи являются:
         1) стойкое отсутствие гонококков (при бактериоскопическом исследовании и посевах) в отделяемом уретры, соскобе и нитях из мочи;
         2) отсутствие изменения при пальпации предстательной железы и семенных пузырьков, нормальное содержание (5–10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии в нем значительного содержания липоидных зерен;
         3) отсутствие или нерезко выраженные воспалительные изменения в уретре при уретроскопическом ее исследовании.
         Перечисленные критерии дают право врачу прекратить лечение и приступить к установлению излеченности так же, как и у больных острой гонореей, в те же сроки.