При копировании статей активная ссылка на сайт medresurs.info обязательна.

Меню сайта:

Главная

Узнай цены в ближайшей аптеке!
Новый дизайн сайта
Гостевая книга
Врачебный дневник
Тесты по медицине для всех
Новости медицины
Оценка качества препаратов--что купить?
Лечимся правильно: обмен опытом
Рефераты, тесты, статьи по медицине.Справочная информация.Скачать
Интересные статьи по медицине
Статьи по скорой помощи
Педиатрия
Фармакология
Кожные и венерические болезни
Тесты с правильными ответами
Шпаргалки по анатомии (прочитать)   (скачать)
Полезные сайты Рунета
Каталог статей

Статья о всех формах герпеса. Лечение герпеса.



Герпес простой.


         Вирус простого герпеса (ВПГ) состоит из двух тесно связанных друг с другом, но различающихся по некоторым антигенам серотипов – ВПГ-1 и ВПГ-2. Эти вирусы вызывают различные поражения кожи и слизистых оболочек в виде первичной инфекции или рецидивов. ВПГ-1 является причиной наиболее часто встречающегося простого герпеса лица и губ, а также других неполовых локализаций. ВПГ-2 вызывает генитальный и неонатальный герпес и, возможно, имеет отношение к развитию рака шейки матки. Заражение ВПГ происходит воздушно-капельным и контактным путем, изредка через загрязненные предметы обихода.

Первичная герпетическая инфекция.
         Заражение ВПГ-1 происходит в период новорожденности или в раннем детстве. В регионах с высокой заболеваемостью простым герпесом заражение новорожденных происходит редко, так как им передаются материнские антитела. Источником заражения является больной человек, выделяющий вирус со слизистой оболочки или кожи. Входными воротами инфекции являются повреждения слизистых (рта, глотки, матки, конъюнктивы) или кожи. ВПГ может сохраняться на некоторых предметах, например, унитазах в течение 30 минут.
         Беременным женщинам, имеющим риск заболеть герпесом в течение последнего месяца беременности, необходимо еженедельно производить культуральное исследование отделяемого цервикального канала на наличие ВПГ. Если у них имеются клинические проявления генитального герпеса или вирус выделяется в культуре за 2 нед до родов, показано кесарево сечение. Риск внутриутробного заражения плода зависит от формы генитального герпеса у матери и колеблется от 0,5 до 75%. При активной клинической картине герпеса половых путей у матери первичная неонатальная инфекция плода отмечается в среднем у 50% новорожденных. В этих случаях могут происходить спонтанные аборты, а у новорожденных появляться различные клинические формы герпетической инфекции, иногда имеющие фатальный исход. ВПГ может быть причиной микроцефалии, задержки психомоторного развития, энцефалита, поражения внутренних органов, а также диссеминированных и рецидивирующих поражений кожи и слизистых оболочек.

Герпетический гингивостоматит. Самая частая форма первичного герпеса, наблюдаемая у детей в возрасте 1–5 лет. Инкубационный период длится 5–10 дней, лихорадочная стадия 3–5 дней, полное выздоровление наступает через две недели. При тяжелом течении болезни процесс начинается остро, характеризуется высокой лихорадкой, слабостью, недомоганием, слюнотечением; появляются болезненность при приеме пищи, неприятный запах изо рта. Десны кровоточат, на языке, деснах, щеках появляются болезненные пузырьки, которые затем приобретают вид желтых псевдомембранозных налетов или трансформируются в язвы. Герпетический гингивостоматит необходимо дифференцировать со стрептококковым фарингитом, дифтерией, молочницей, многоформной экссудативной эритемой, болезнью Бехчета.
         У детей кроме гингивостоматита может развиваться первичный герпетический вульвовагинит, который обычно протекает асимптомно.

Генитальный герпес.


         Различают первичный и рецидивный генитальный герпес. Под первичным генитальным герпесом понимается инфицирование здорового человека, не имеющего в крови антител к ВПГ. Заболевание в этом случае обычно характеризуется тяжелыми клиническими симптомами, нередко протекает с системными осложнениями. Причиной генитального герпеса, как правило, является ВПГ-2. При половых контактах здорового человека с больным генитальным герпесом заражается 95% людей. Инкубационный период составляет 3–14 дней.
         Первичный генитальный герпес характеризуется выраженными местными и общими симптомами. На половых органах появляются множественные болезненные симметрично расположенные пузырьки, склонные к слиянию, трансформирующиеся в пустулезные и эрозивно-язвенные высыпания. Высыпание пузырьков сочетается с выраженной болезненностью, зудом, дизурией, иногда выделениями из уретры, увеличением и умеренной болезненностью регионарных лимфатических узлов. У 90% женщин в отделяемом из шейки матки выделяется ВПГ-2. Герпетический цервицит может протекать без типичных проявлений герпеса на наружных половых органах, и диагноз в этих случаях устанавливается только на основании лабораторного исследования влагалищных выделений.
         У 40% мужчин и 70% женщин, первично инфицированных ВПГ-2, отмечаются нарушения общего состояния в виде лихорадки, слабости, головных болей, миалгий, возможно развитие асептического менингита. Менингеальные симптомы (головная боль, рвота, фотофобия, ригидность затылочных мышц) обычно появляются на 3–12-й день после возникновения высыпаний на половых органах. У больных, не имеющих нарушений иммунной системы, асептический менингит, сочетающийся с генитальным герпесом, имеет доброкачественное течение; симптомы энцефалита и другие неврологические расстройства возникают редко.
         Изредка у больных первичным генитальным герпесом возникают дисфункции вегетативной нервной системы: гиперестезия или анестезия кожи промежности, крестца, нижней части спины, затруднения мочеиспускания, запоры, импотенция, очень редко – поперечный менингит.
         При орально-генитальных половых контактах может произойти одновременное заражение ВПГ-1 и ВПГ-2 как половых органов, так и глотки. В этом случае симптомы фарингита могут иметь ведущее значение, что затрудняет диагностику.
         Первичный генитальный герпес длится в течение 18–21 дня, вирус из очагов поражения выделяется в течение 11 дней. Дифференцировать заболевание следует с сифилисом, шанкроидом, венерической гранулемой, паховой гранулемой.
         Описаны вспышки простого герпеса среди спортсменов-борцов (Herpes gladiatorum). Причиной заболевания является ВПГ-1, высыпания локализуются на голове, туловище и верхних конечностях.

Герпетический проктит. У мужчин первый эпизод ректального герпеса, как правило, является следствием гомосексуальных половых контактов. Аноректальный герпес обычно начинается с острой боли в прямой кишке, тенезмов, запоров, кровянистых или слизистых выделений. Часто появляются общие симптомы в виде лихорадки, слабости и миалгий; возможны задержка мочеиспускания, парестезии, импотенция. В половине случаев развивается регионарный лимфаденит.

Рецидивная герпетическая инфекция.

У 80–90% людей вирус герпеса после первичного инфицирования распространяется в нервные ганглии, где приобретает бессимптомное латентное течение. При рецидиве заболевания вирус реактивируется, мигрирует обратно в кожу или слизистую оболочку и вызывает клинические проявления рецидивного герпеса. После перенесенной первичной герпетической инфекции рецидивы в течение первых 12 мес возникают у 60% больных, зараженных ВПГ-1, и у 90% – ВПГ-2. В течение первых двух лет у больных генитальным герпесом отмечается в среднем до 5 рецидивов в году. Асимптомное носительство в урогенитальной области в течение первого года болезни отмечено для ВПГ-1 у 10% людей, ВПГ-2 – 20%.
Простой герпес лица и губ. После первичного инфицирования (c клиническими проявлениями или без них) рецидивы заболевания возникают у 30% больных. Обычно бывает 3–4 рецидива в год. Рецидивы провоцируются различными факторами: лихорадочными заболеваниями, особенно пневмонией, гриппом, малярией; стрессами, менструациями, инсоляцией, травмами губ; иногда причины рецидива остаются не выясненными.
         В ряде случаев развитию заболевания за 1–2 часа до появления сыпи предшествует продромальный период в виде зуда и жжения красной каймы губ. Затем в течение 4 дней появляются покраснение кожи и сгруппированные пузырьки, превращающиеся в экскориации и эрозии. Высыпания обычно локализуются на месте соединения губы с кожей. Появление эрозий или язв на слизистой оболочке полости рта не характерно для простого герпеса и чаще наблюдается при многоформной экссудативной эритеме. Вирус из очага поражения выделяется в течение 8–9 дней. Рецидивы, как правило, возникают на одном и том же месте красной каймы губ.
         Иногда возникают атипичные формы простого герпеса: абортивная – когда на эритематозном фоне имеются едва заметные папулезные элементы; отечная форма на участках с рыхлой подкожной клетчаткой (веки, губы, половые органы). Вследствие отека первичные пузырьковые высыпания в этих случаях могут быть не видны; зостероформный простой герпес, локализующийся по ходу того или иного нерва, большей частью встречается на конечностях, ягодицах, лице.
         Особую форму герпеса представляет герпетическая лихорадка. Она возникает остро, начинаясь с озноба и повышения температуры тела до 39–40°С, появляются сильные головные боли, менингеальные явления, рвота, иногда бред. Характерны мышечные боли, покраснение конъюнктивы, припухание и болезненность лимфатических узлов. На 2–3-й день температура критически падает, состояние больного улучшается, и на этом фоне возникают один или несколько очагов герпеса, обычно вокруг рта и носа.
Герпетический панариций представляет собой редкую разновидность заболевания, которая обычно наблюдается у медицинских работников, особенно стоматологов, имеющих профессиональный контакт со слизистой оболочкой полости рта пациентов, зараженных ВПГ. Заболевание характеризуется появлением на пальцах рук резко болезненных везикул на фоне эритемы и отека кожи; возможно также развитие регионарного лимфаденита. Герпетический панариций отличается от бактериального отсутствием гнойной реакции. Заболевание склонно к самопроизвольному разрешению, однако возможны рецидивы.
         Рецидивирующий простой герпес люмбосакральной области (”ягодичный герпес”) отмечается обычно у мужчин и женщин старше 40 лет. Характеризуется появлением сильных болей и герпетических высыпаний в нижней части спины и в области ягодиц. Процесс может быть односторонним или двухсторонним. Заболевание необходимо дифференцировать с опоясывающим лишаем, поражениями нервной системы и позвоночника
         Рецидивирующий генитальный герпес. Рецидивы генитального герпеса, как правило, обусловлены ВПГ-2, но они часто наблюдаются у людей, имеющих в крови антитела к ВПГ-1, реже – к ВПГ-2. После перенесенного первичного генитального герпеса рецидивы возникают у 50% мужчин через 4 мес, у женщин – через 8 мес. Заболевание в этих случаях протекает благоприятно, без системных проявлений. Очаги поражения в виде сгруппированных пузырьков локализуются только на половых органах и ягодицах. У 50% больных за 1–5 дней до появления сыпи отмечаются продромальные явления в виде парестезии или жжения кожи. Рецидив обычно длится в течение 7–10 сут, вирус из очагов поражения выделяется в течение 3–4 сут. В некоторых случаях у больных через 7–10 дней после разрешения герпеса возникает многоформная экссудативная эритема, этиологически связанная с ВПГ и поддающаяся терапии ацикловиром.
         Герпетический энцефалит. ВПГ является наиболее частой причиной спорадического энцефалита. Вирус распространяется по нервам из первичного или рецидивного очага на коже или слизистой оболочке, вызывая некротический или геморрагический энцефалит, чаще всего локализующийся в теменной области. Болезнь может возникать у детей и взрослых в любое время года, иногда без видимого герпеса.
         Герпетический гепатит. Является наиболее частым проявлением висцерального герпеса. Характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, быстрым нарастанием интоксикации и желтухи.
         Простой герпес при наличии иммуносупрессии встречается часто, имеет тяжелое, длительное течение, может становиться диссеминированным, сочетаться с общими симптомами поражения организма больного. У 70% больных, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации почек или костного мозга, реактивация герпетической инфекции происходит в течение первого месяца от начала лечения иммунодепрессантами.

Герпес опоясывающий.


         Возбудителем заболевания является вирус ветряной оспы (varicellа zoster). Опоясывающий герпес является результатом реактивации вируса, обычно находящегося в сенсорных нейронах, ранее инфицированных этим вирусом. Заболевание характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга, межпозвоночных, реже – вегетативных ганглиев, а также лихорадкой, общей интоксикацией, появлением везикулезной сыпи, располагающейся по ходу вовлеченных в патологический процесс чувствительных нервов. Опоясывающий герпес – спорадическое заболевание, возникающее у людей, ранее перенесших ветряную оспу. Связь опоясывающего герпеса с ветряной оспой впервые была установлена в 1888 г. Bokay, который отметил, что дети могут заражаться ветряной оспой от взрослых людей, болеющих опоясывающим герпесом.
         Заболеваемость опоясывающим герпесом составляет 2 человека на 100 000. Чаще всего болеют люди старше 45 лет, в 60% случаев в возрасте 60–70 лет. У детей и подростков опоясывающий герпес наблюдается очень редко, описаны случаи заболевания новорожденных, матери которых болели опоясывающим герпесом в период родов. Рецидивы опоясывающего герпеса наблюдаются крайне редко: у людей с нормальным иммунитетом в 2% случаев, при иммунодефицитах – в 10%.
         Клиника. Заболевание характеризуется остро возникающим высыпанием по ходу отдельных нервов нерезко ограниченных розовых пятен различной величины, на фоне которых вскоре образуются группы тесно скученных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым. Высыпание пузырьков на каждом отдельном пятне происходит одновременно, но появление самих пятен – с промежутками в несколько дней. Количество очагов поражения различно. В отдельных случаях они сливаются, образуя как бы сплошную ленту. Появление элементов сыпи сопровождается ощущением покалывания, зуда и особенно часто – невралгическими болями различной интенсивности. Нередко боли возникают за 1–2 дня до начала кожных проявлений, и в этих случаях опоясывающий герпес может симулировать острый аппендицит, панкреатит, холецистит, почечную колику. Часто повышается температура тела до 38–39°С, отмечается общее недомогание. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. К этому времени эритематозный фон бледнеет и пузырьки представляются расположенными как бы на здоровой коже. На 6–8-й день пузырьки начинают подсыхать. Образуются корочки, которые к концу 2–3-й недели отпадают, оставляя на своем месте легкую пигментацию.
         Встречаются также атипичные клинические формы опоясывающего лишая:
         1) абортивная форма, когда на фоне пятен имеются лишь единичные пузырьки или мелкие папулы;
         2) буллезная форма, при которой происходит слияние отдельных пузырьков в пузыри;
         3) геморрагическая, когда в пузырьках образуется геморрагический экссудат. После разрешения таких пузырьков остаются поверхностные рубчики;
         4) гангренозная (некротическая) – наиболее тяжело протекающая, с образованием струпов черного цвета, сопровождающаяся сильными болями, заживающая рубцеванием; нередко поражаются глаза по типу язвенного кератита, ирита, панофтальмии;
         5) генерализованная форма, при которой, помимо высыпаний по ходу нерва, на различных участках кожи появляются отдельные пузырьки, напоминающие элементы ветряной оспы.
         Характерной особенностью опоясывающего лишая является одностороннее, асимметричное расположение очагов поражения, которые локализуются по ходу любого чувствительного нерва. Наиболее частая локализация – по ходу межреберных нервов, ветвей тройничного нерва. Реже наблюдаются высыпания на коже верхних и нижних конечностей. Практически во всех случаях отмечается регионарный лимфаденит.
Опоясывающий герпес может осложняться постгерпетической невралгией, которая возникает у 10–15% больных, чаще всего после разрешения сыпи. Невралгия, как правило, появляется у людей старше 45 лет, в трети случаев – старше 60 лет. Реже отмечается постгерпетическая анестезия. Особенно часто наблюдаются осложнения глазного герпеса:у 50% больных в виде кератоконъюнктивита, реже – ирита, хориоретинита, неврита глазного нерва, вторичной глаукомы. Возможно появление птоза, мидриаза. При поражении мандибулярной ветви тройничного нерва появляются высыпания на слизистой оболочке полости рта, миндалин, языка, щек, зубная боль; у 1–2% больных развиваются двигательные параличи. Сочетание опоясывающего герпеса с парезом лицевого нерва носит название синдрома Рамсея–Ханта. При поражении ушных ганглиев возможно появление шума в ушах, головокружения, глухоты, синдрома Арджилл–Робертсона. Во многих случаях, однако, поражения тройничного нерва носят обратимый характер; спонтанное разрешение наступает в течение нескольких лет. При локализации опоясывающего лишая в области шеи возможен парез диафрагмы, в области груди и спины – соответствующих мышц. При любой форме опоясывающего лишая возможно поражение вегетативных ганглиев, проявляющееся вазомоторными расстройствами, задержкой мочеиспускания, запорами, поносами и т. п.
         Заболевания, вызываемые другими вирусами (6-го, 7-го и 8-го типов) имеют меньшее значение в практике дерматовенеролога. Вирус герпеса 6-го типа является причиной внезапной экзантемы, которая наблюдается у детей в возрасте от 4–6 мес до 3 лет. Заболевание протекает остро с повышением температуры тела и умеренно выраженными симптомами интоксикации. На 4-й день болезни температура тела снижается, а на коже туловища и конечностей появляется сыпь в виде бледно-розовых пятен, диаметром 2–5 мм. Через 2–3 дня сыпь бесследно исчезает. В последнее время появились данные о возможной роли вируса герпеса 8-го типа в развитии саркомы Капоши.

Лечение герпетической инфекции.


         Для лечения герпетической инфекции используют этиотропные противовирусные средства, патогенетическую терапию (средства и методы, воздействующие на иммунную недостаточность и повышающие резистентность организма). При лечении больных рецидивирующим простым герпесом особое значение придается терапии в межрецидивный период, при отсутствии клинических проявлений болезни.
Противовирусные препараты.
         К этим препаратам относятся: аномальные нуклеотиды; средства, ингибирующие активность вирусоспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусной ДНК; специфические ингибиторы вирусов с другими механизмами действия.
         Аномальные нуклеотиды. Механизм действия препаратов заключается в ингибировании синтеза нуклеиновых кислот по принципу антиметаболизма. Основным препаратом этой группы является ацикловир (зовиракс, виролекс), который используется парентерально, внутрь и в виде форм для наружного применения. Другими препаратами данной группы являются валацикловир, видарабин, цитарабин, рибаварин (вирозол), фамцикловир.
         Cоединения, преимущественно ингибирующие синтез вирусных ДНК. Фоскарнет (используется при герпесе кожи и слизистых оболочек в виде аппликаций 3% мази), пандавир.
         Специфические ингибиторы вирусов с другими механизмами действия. Бонафтон, ридоксол, флореналь, теброфен, оксолин, тромантадин, флакозид, хелепин и другие.
         Препараты иммуномодулирующего действия
         Специфические гамма- и иммуноглобулины. Показаны при генерализованной герпетической инфекции, поражении центральной нервной системы, герпесе кожи и слизистых оболочек.
         Интерфероны (экзогенные и рекомбинантные). Обладают противовирусным и иммуномодулирующим действием. Для лечения герпетической инфекции с поражением кожи и половых органов используют генно-инженерный интерферон (a-2-реаферон). Препарат можно комбинировать с ацикловиром или с антиоксидантами (масляным раствором витамина Е и аскорбиновой кислотой).
         Препараты для стимуляции интерфероновой защиты организма (индукторы интерферона). Группа высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, обладающих способностью вызывать образование интерферона, а также противоопухолевыми, иммуномодулирующими, противовирусными свойствами. Для лечения герпетической инфекции используются следующие препараты: полудан, пирогенал, продигиозан, мефаменовая кислота, ларифан, циклоферон, неовир, амиксин, виферон и другие.
         Препараты для стимуляции и нормализации иммунной системы. Обладают способностью стимулировать активность иммунокомпетентных систем и макрофагов, усиливать противовирусное действие интерферона. К этим препаратам относится изопринозин (инозиплекс, инозин, пранобекс, иммуновир).
         Натуральные гормоны тимуса телят и их синтетические аналоги. Препараты этой группы обладают иммуномодулирующим действием, оказывают модулирующее действие на Т- и в меньшей степени на В-лимфоциты, усиливают фагоцитоз, процессы регенерации. К ним относятся тималин, тактивин, тимоген. В качестве иммуностимулирующего средства иногда используют также ламизил (декарис).
         В период ремиссии хронической герпетической инфекции рекомендуют использовать различные адаптогены: экстракт элеутерококка; настойку аралии, лимонника и т. п. Их комбинируют с приемом дибазола.
         Cпецифическая профилактика рецидивов герпетической инфекции осуществляется с помощью различных герпетических вакцин (живых, инактивированных, рекомбинантных).
         Для лечения хронической рецидивирующей герпетической инфекции рекомендуют комплексный подход, включающий в себя несколько этапов [Исаков В. А. и др., 1999 г.].
         1-й этап – лечение в острый период болезни (рецидив): противовирусные препараты (перорально, внутривенно или наружно). Наилучший терапевтический эффект дает ацикловир (виролекс). В дерматологической практике можно использовать 5% крем ацикловира, который рекомендован для лечения манифестных форм герпеса, протекающих с умеренной общей клинической симптоматикой. В остром периоде можно также использовать природные антиоксиданты (витамины Е и С), нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.). Используются также антивирусные препараты с различным механизмом действия, которые можно комбинировать с иммуномодуляторами, индукторами интерферона и т. п.
         2-й этап – терапия в стадии ремиссии, стихания основных клинических проявлений (ранняя реконвалесценция). В этот период назначают иммуномодуляторы, адаптогены, гормоны тимуса).
         3-й этап – специфическая профилактика рецидивов с использованием герпетических вакцин. Этот этап лечения наступает спустя 2 мес после окончания фазы обострения герпетической инфекции.
Лечение опоясывающего герпеса. В острой стадии назначают анальгетики, холодные компрессы, оксалиновую или теброфеновую мази, дезинфицирующие растворы. Внутримышечно или подкожно вводят эметина гидрохлорид 1% раствор по 2 мл в течение 5–6 дней, нормальный человеческий гамма-глобулин. Ацикловир внутрь всегда показан при диссеминированном и глазном герпесе, иммуносупрессии и людям старше 65 лет. При упорных невралгиях, остающихся после разрешения сыпи, показаны УФО в эритемных дозах, новокаиновые блокады.